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發布時間：2023-12-05 瀏覽次數：824
2023國家醫保飛檢已經進入最后階段，飛檢尚未結束的地區正加緊推進工作，部分地區啟動整改工作。
1、全國飛檢進入倒計時
近日，國家醫療保障基金飛行檢查湖南省啟動會在邵陽市召開。飛行檢查組督察員、國家醫保局基金監管司監管一處處長袁輝，飛行檢查組組長、福建省醫保局黨組成員、副局長梁步騰，湖南省醫保局黨組成員、副局長張棉長，邵陽市人民政府副市長晏麗君出席會議并講話，會議由飛檢組副組長、福建省醫保局稽查處處長魏丹琦主持。
11月22日，河南省醫保局組織召開2023年國家醫療保障基金飛行檢查反饋問題整改工作推進會，主要任務是貫徹落實國家醫保局有關飛檢工作要求，全面推進飛檢反饋問題后續整改落實工作。
會議要求，被檢機構要立行立改，細化實話整改方案，分類建立整改臺賬，深入剖析問題成因，逐項研究整改措施。河南省醫保局要加強跟蹤指導，對南陽后續整改工作實施“回頭看”，結合本次飛檢反饋的問題，建立問題清單，組織全省定點醫藥機構和經辦機構，開展自查自糾，引導定點醫療機構和經辦機構加強精細化管理。
根據相關文件要求，今年飛檢的檢查范圍為2021年1月1日-2022年12月31日期間醫保基金使用和管理情況，必要時可追溯檢查以前年度或延伸檢查至2023年度。
飛檢實施時間為今年8-12月，明年1-3月進行飛檢總結。國家醫保局形成全年飛行檢查工作報告，在征求財政、衛生健康、中醫藥等部門意見后，視情況通報檢查情況、曝光典型案例。
一段時間以來，醫保基金監管力度空前，各項監管工作不斷落地。
除飛行檢查外，醫保領域打擊欺詐騙保專項整治工作也正在推進中。按照計劃，這項整治工作聚焦骨科、血液凈化、心血管內科、檢查、檢驗、康復理療等重點領域，以及重點藥品、耗材等，將在12月底完成。
2、多維監管警戒網拉起，斬斷隱秘利益鏈條
今年以來，醫保監管相關政策相繼出臺。3月，國家醫保局出臺部門規章《醫療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》。5月，國務院辦公廳發布《關于加強醫療保障基金使用常態化監管的實施意見》。醫保監管的維度、方式漸趨完善。
12月4日，中國醫藥企業管理協會、中國非處方藥物協會主辦、一品紅藥業股份有限公司協辦、賽柏藍承辦的第42屆中國醫藥產業發展高峰論壇在廣州舉辦。
會上相關權威專家提到，騙取醫保基金行為具備點多、面廣、鏈條長、行為隱秘等特點，某些大案還呈現出產業化、團伙化、專業化特點。
一些案例顯示，有的專門成立醫院，醫院的上游成立醫藥公司，來出具假票據、假憑證，下一步成立公司“洗錢”，上下一條龍，非常“專業”地欺詐騙保。
專家指出，在工作層面，國家建立了六個制度，第一是建立并完善監督檢查制度，管理部門對定點醫療機構、定點零售藥店開展日常檢查、專項檢查、飛行檢查以及其他的一些檢查辦法；
第二是建立智能監管、智能審核和監控制度。據了解，平均一天醫保產生的信息量達到約18.5億個，如此大的工作量，必須要有很嚴格、強大的信息系統，通過醫保基金智能監控知識庫、規則庫等信息系統來自動識別醫療服務行為的真實性、合規性、合理性。智能監控要做到事前提醒、事中預警、事后審查三個步驟，發現問題以后及時跟醫院去溝通。
第三就是舉報獎勵制度，舉報獎勵制度現在是醫保檢查的重要線索來源，力量非常強大。第四就是信用管理制度。國家醫保局會收集全國各地法院和行政部門對醫藥企業的處罰結果，建立醫藥企業的3個狀態：一般、嚴重、特別嚴重。
在合規方面，企業要注意以下幾點：第一就是關聯交易，一些企業成立其他的公司，與完全是自己控股的公司進行關聯交易，推高藥品價格；關聯交易是很嚴重的違規行為，在監管水平提升下，這種行為在監管下已經一目了然。
第二種就是虛假材料，有些公司偽造檢驗結果，最終造成的是醫保基金損失；第三種就是串換藥品；第四種是套刷醫保卡，把個人賬戶的錢套出來作為現金。
“雖然以上這些監管對象主要是對醫院，但從醫院延伸出去肯定會涉及到藥企，因為醫生騙保或者回扣的積極性最終利益來源還是企業。”相關專家提到。
3、器械招采成醫藥腐敗重災區
反腐錨點延伸至企業
醫保監管的趨嚴一定程度上反映了醫療衛生領域的整體監管形勢。
前述會議中，相關合規管理專家披露了一組數據，2013年到2021年，醫藥衛生領域涉腐敗案件一共2954件，其中主要聚集在醫療機構的案件占比高達88%，中等醫院占比高達78%，二級三級醫院的合計占比83%，腐敗案件主要聚集在招采領域，其中醫療器械相關案件達到53%，主要問題是商業賄賂、回扣、騙保等。
腐敗案件集中在關鍵崗位的前三名是采購辦、藥劑科、財務處，臨床科室前三的是骨科、普外科、心內科，腐敗案件聚集在關鍵崗位的機構負責人約占40%-50%，臨床科室負責人占35%-40%，采購科室負責人占10%-15%。據不完全的統計，截止2023年10月23日，2023年已經有301位醫院院長書記落馬。
有專家指出，這次醫療反腐帶有四個目標：1、清理一批線索2、查處一批案件3、梳理一批關系4、完善一批政策。
今年7月，國家衛生健康委等10部門召開了全國醫藥領域腐敗問題集中整治工作視頻會議，聚焦醫藥領域生產、供應、銷售、使用、報銷等重點環節和“關鍵少數”，開展為期1年的全國醫藥領域腐敗問題集中整治工作。
需要注意的是，在“行賄受賄一起查”的要求下，對于藥械企業及相關從業者的監管、違法違規行為的懲處，也在逐漸趨嚴。以往扭曲的行業景象正在被重塑。
